Template Patienteninformation Mpox-Umfrage-Vorlage

Mpox-Umfrage-Vorlage

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9
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Mpox Survey Template

We value your input. Please take a few moments to complete this short survey about Mpox.
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1.
Age range
Under 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 and over
2.
Gender identity
Male
Female
Non-binary
Prefer not to say
3.
Have you ever received a diagnosis of Mpox?
Yes
No
4.
If yes, when did the diagnosis occur?
5.
Which symptoms did you experience?
6.
Have you been vaccinated against Mpox?
Yes
No
7.
If yes, how many vaccine doses did you receive?
8.
Where did you learn about Mpox?[Mehrfachauswahl]
Health professional
News articles
Social media
Friends/Family
Other
9.
Any other comments or concerns?
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Template instructions
Die Mpox-Umfragevorlage wurde entwickelt, um Informationen über Mpox (ehemals Affenpocken) von der Öffentlichkeit, von Patienten und Gesundheitsdienstleistern zu sammeln. Verwenden Sie diese kostenlose Vorlage, um das Bewusstsein, die Symptome, die Durchimpfungsrate, die Risikofaktoren und den Zugang zur Versorgung zu messen.

Die Vorlage enthält demografische Elemente wie Altersgruppe und Geschlecht, Fragen zur Krankengeschichte zu Diagnose und Impfung, Symptom-Checklisten und offene Felder für das Diagnosedatum und zusätzliche Kommentare. Die Fragen sind prägnant und eignen sich für Online-, Klinik- oder Community-Outreach-Umgebungen. Es enthält Multiple-Choice- und Open-Text-Felder.

Zu den idealen Nutzern gehören Gesundheitsbehörden, Forscher, Krankenhäuser und NGOs, die Überwachungen, Studien zur Impfbereitschaft oder Sensibilisierungskampagnen in der Bevölkerung durchführen. Das Formular unterstützt die Erfassung datenschutzrelevanter Daten und kann in SurveyMars für Integrationen, elektronische Signaturen und Berichte angepasst werden. Administratoren können Ergebnisse exportieren und zusammenfassende Berichte für eine schnelle Entscheidungsfindung erstellen.

Klicken Sie auf "Diese Vorlage verwenden", um die mpox-Umfragevorlage schnell und sicher zu öffnen, zu ändern und bereitzustellen und mit der Erfassung verwertbarer Daten zu beginnen.

Get Started in 3 Simple Steps

1

Use This Template

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

Share & Collect Responses

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