Mẫu Thông tin bệnh nhân Mẫu mẫu sàng lọc triệu chứng

Mẫu mẫu sàng lọc triệu chứng

Mẫu mẫu sàng lọc triệu chứng

Tạo khảo sát từ mẫu có sẵn trong 30 giây. Chọn mẫu, tùy chỉnh, chia sẻ và thu thập phản hồi một cách dễ dàng.
4.7/5
trên G2
500.000+
Đã tạo khảo sát
10.000+
Người dùng nhóm
Sử dụng mẫu này
Miễn phí mãi mãi
Không cần thẻ tín dụng
Khảo sát, câu hỏi và phản hồi không giới hạn
9
Câu hỏi
Sử dụng mẫu này

Mẫu biểu mẫu sàng lọc triệu chứng

Vui lòng hoàn thành biểu mẫu này thường xuyên.
wait loading
*
1.
Họ và tên của bệnh nhân
*
2.
Ngày
*
3.
Thời gian trong ngày
Buổi sáng (6:00 - 11:59)
Buổi chiều (12:00 - 17:59)
Buổi tối (18:00 - 23:59)
Khác
*
4.
Bạn đã trải qua những triệu chứng nào trong giai đoạn này?[Hộp kiểm]
Chứng nhức đầu
Buồn nôn
Chóng mặt
Nhạy cảm với ánh sáng
Nhìn mờ
Nôn mửa
Chán ăn
Sốt
Cảm thấy rất ấm hoặc rất lạnh
Khác
*
5.
Bạn đã làm những hoạt động nào? Vui lòng cung cấp một mô tả ngắn gọn.
*
6.
Bạn đã ăn hoặc uống gì trong giai đoạn này?
*
7.
Bạn đã uống bao nhiêu nước? (Một cốc = 200cc)
1-2 cốc
3-4 cốc
4-5 cốc
5-6 cốc
Khác
8.
Nếu bạn đang dùng thuốc, bạn đã dùng nó chưa?
Không
9.
Nếu có, hãy mô tả bất kỳ tác nhân nào khác ảnh hưởng đến cơn đau đầu của bạn.
image result
Hướng dẫn mẫu
Mẫu mẫu sàng lọc triệu chứng giúp các bác sĩ lâm sàng và phòng khám nhanh chóng thu thập dữ liệu triệu chứng của bệnh nhân và đánh giá các nguyên nhân có thể xảy ra trong quá trình tiếp nhận hoặc tái khám.

Mẫu miễn phí này bao gồm các trường cho tên và ngày bệnh nhân, thời gian trong ngày, các triệu chứng phổ biến (nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt, nhạy cảm với ánh sáng, mờ mắt, nôn mửa, chán ăn, sốt), mô tả hoạt động và thực phẩm / đồ uống, mức độ hydrat hóa, tuân thủ thuốc và không gian cho các tác nhân kích hoạt khác. Các câu hỏi chủ yếu là trắc nghiệm hoặc câu trả lời ngắn gọn để tăng tốc độ hoàn thành và đơn giản hóa phân tích.

Các tình huống sử dụng bao gồm theo dõi thường xuyên các bệnh mãn tính, sàng lọc trước cuộc hẹn, theo dõi sau điều trị, phân loại trong các đợt cấp tính hoặc theo dõi triệu chứng từ xa. Biểu mẫu hoàn toàn có thể tùy chỉnh mà không cần mã hóa — sắp xếp lại các mục, điều chỉnh tùy chọn, đặt các trường bắt buộc và nhúng hoặc chia sẻ qua liên kết hoặc mã QR. Không cần mã hóa — tùy chỉnh bố cục, chủ đề, trường bắt buộc, thêm tiện ích và xuất phản hồi một cách dễ dàng và an toàn.

Nhấp vào "Sử dụng mẫu này" để tùy chỉnh và triển khai mẫu biểu mẫu sàng lọc triệu chứng cho phòng khám của bạn.

Bắt đầu trong 3 bước đơn giản

1

Sử dụng mẫu này

Nhấp vào "Sử dụng mẫu này" để mở trong SurveyMars. Bạn có thể xem trước và dùng thử mà không cần đăng ký.

2

Tùy chỉnh khảo sát của bạn

Chỉnh sửa câu hỏi, tải logo lên và điều chỉnh thiết kế theo thương hiệu của bạn. Tạo khảo sát chuyên nghiệp mà không cần kỹ năng kỹ thuật.

3

Chia sẻ & thu thập phản hồi

Chia sẻ qua liên kết, mã QR hoặc nhúng vào trang web của bạn. Phản hồi sẽ xuất hiện trong bảng điều khiển ngay khi được gửi.

Người dùng của chúng tôi nói gì

Được người dùng trên toàn thế giới tin tưởng

Xem thêm Đánh giá G2
Mẫu liên quan
Xem tất cả các mẫu