Mẫu Biểu mẫu đồng ý Mẫu biểu mẫu đồng ý chăm sóc da

Mẫu biểu mẫu đồng ý chăm sóc da

Mẫu biểu mẫu đồng ý chăm sóc da

Tạo khảo sát từ mẫu có sẵn trong 30 giây. Chọn mẫu, tùy chỉnh, chia sẻ và thu thập phản hồi một cách dễ dàng.
4.7/5
trên G2
500.000+
Đã tạo khảo sát
10.000+
Người dùng nhóm
Sử dụng mẫu này
✓ Miễn phí mãi mãi
✓ Không cần thẻ tín dụng
✓ Khảo sát, câu hỏi và phản hồi không giới hạn
14
Câu hỏi
Sử dụng mẫu này

Skincare Consent Form Template

wait loading
*
Full Name
*
Date of Birth
*
Email Address
*
Phone Number
*
Primary Skin Concerns [Hộp kiểm]
Acne / Frequent Blemishes
Fine Lines / Wrinkles / Aging
Dark Spots / Hyperpigmentation / Uneven Tone
Redness / Rosacea / Broken Capillaries
Extreme Dryness / Dehydration
High Sensitivity / Easily Irritated
*
Are you currently using any of the following ingredients in your daily routine? [Hộp kiểm]
Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac
Alpha Hydroxy Acids (AHAs) (e.g., Glycolic, Lactic, Mandelic Acid)
Beta Hydroxy Acids (BHAs) (e.g., Salicylic Acid)
Benzoyl Peroxide
Hydroquinone (Skin lightening creams)
None of the above
*
Have you taken Accutane (Isotretinoin) within the last 6 to 12 months?
Yes
No
*
Medical Conditions & Contraindications [Hộp kiểm]
Pregnant or currently nursing
History of cold sores / Herpes Simplex flare-ups
Active Eczema, Psoriasis, or Dermatitis on the face
Prone to Keloid scarring
Autoimmune disease (e.g., Lupus, Scleroderma)
Diabetes (Can affect skin healing times)
None of the above
*
Have you received any of these treatments recently? [Hộp kiểm]
Facial Waxing, Sugaring, or Threading (within the last 5 days)
Chemical Peel (within the last 2 weeks)
Laser Skin Resurfacing or IPL (within the last 4 weeks)
Cosmetic Injectables / Botox / Dermal Fillers (within the last 2 weeks)
None of the above
*
Do you have any known allergies? (Particularly to aspirin, latex, nuts, fruits, or synthetic fragrances)
Yes (Please specify)
No
*
Informed Consent & Disclaimers [Hộp kiểm]
I understand that skincare treatment results vary by individual. No specific outcome or cure can be 100% guaranteed.
I acknowledge that temporary side effects can include redness, mild swelling, flaking, peeling, stinging, or irritation, which usually fade within a few days.
I agree to follow the post-treatment care instructions provided by my esthetician, including daily application of SPF 30+ and avoiding direct sun exposure.
I affirm that all information provided in this form is accurate to the best of my knowledge, and I have not withheld any medical history.
*
Do you consent to before-and-after photographs being taken of your treatment area?
Yes, for both clinical files and marketing purposes. (Photos may be shared on social media, but my eyes/identifying features will be blurred if requested).
Yes, for clinical records ONLY. (Photos will remain strictly confidential in my secure digital file to track skin progress).
No, I do not consent to any photographs.
*

Signature

Vui lòng vẽ trong khu vực hình chữ nhật bên dưới
XóaHoàn tácTẩyXác nhận và Tải lên
*
Date Signed
image result
Hướng dẫn mẫu

Mẫu biểu mẫu đồng ý chăm sóc da là một công cụ tiếp nhận chuyên nghiệp được xây dựng cho các thẩm mỹ viện, phòng khám da liễu và studio chăm sóc da để thu thập thông tin sức khỏe của khách hàng và đảm bảo sự đồng ý của dịch vụ trước khi điều trị da mặt hoặc thẩm mỹ.


Nó bao gồm tiền sử dị ứng da, tình trạng nhạy cảm, hồ sơ thuốc liên tục và các lựa chọn xác nhận trách nhiệm pháp lý rõ ràng với các phần điền và trắc nghiệm đơn giản. Tùy chỉnh các mục điều trị, nhắc nhở chống chỉ định và tuyên bố trách nhiệm sau chăm sóc cho các quy trình chăm sóc da mặt, lột da và chăm sóc da bằng laser, sau đó chia sẻ biểu mẫu với khách hàng trước cuộc hẹn.


Tất cả các biểu mẫu được gửi đều bảo vệ cả nhà cung cấp dịch vụ và khách hàng bằng cách ghi lại sự đồng ý được thông báo cho tất cả các dịch vụ chăm sóc da.


Nhấp vào "Sử dụng mẫu này" để hợp lý hóa quy trình tiếp nhận thẩm mỹ viện của bạn và chuẩn hóa ủy quyền dịch vụ chăm sóc da an toàn, tuân thủ.

Bắt đầu trong 3 bước đơn giản

1

Sử dụng mẫu này

Nhấp vào "Sử dụng mẫu này" để mở trong SurveyMars. Bạn có thể xem trước và dùng thử mà không cần đăng ký.

2

Tùy chỉnh khảo sát của bạn

Chỉnh sửa câu hỏi, tải logo lên và điều chỉnh thiết kế theo thương hiệu của bạn. Tạo khảo sát chuyên nghiệp mà không cần kỹ năng kỹ thuật.

3

Chia sẻ & thu thập phản hồi

Chia sẻ qua liên kết, mã QR hoặc nhúng vào trang web của bạn. Phản hồi sẽ xuất hiện trong bảng điều khiển ngay khi được gửi.

Người dùng của chúng tôi nói gì

Được người dùng trên toàn thế giới tin tưởng

Xem thêm Đánh giá G2
Mẫu liên quan
Mẫu biểu mẫu miễn trừ sự kiện
Xem mẫu ➝
Mẫu mẫu chữ ký điện tử
Xem mẫu ➝
Mẫu mẫu đồng ý chụp ảnh
Xem mẫu ➝
Mẫu mẫu đồng ý đi du lịch trẻ em
Xem mẫu ➝
Xem tất cả các mẫu