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Modelo de Formulário de História Médica

Modelo de Formulário de História Médica

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Perguntas
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Modelo de Formulário de Histórico Médico

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1.
Nome completo
2.
Quantos anos você tem?
3.
Qual é o seu gênero?
4.
Número de telefone
5.
Endereço de e-mail
6.
Selecione quaisquer condições que se apliquem a você ou a membros da sua família imediata:[Caixas de seleção]
Asma
Câncer
Doença cardíaca
Diabetes
Hipertensão
Transtorno psiquiátrico
Epilepsia
Outro
7.
Quais dos seguintes sintomas você está sentindo atualmente?[Caixas de seleção]
Dor no peito
Respiratório
Doença cardíaca
Cardiovascular
Hematológico
Linfático
Neurológico
Psiquiátrico
Gastrointestinal
Geniturinário
Ganho de peso
Perda de peso
Musculoesquelético
Outro
8.
Você está tomando algum medicamento atualmente?
Sim
Não
9.
Você tem alguma alergia a medicamentos?
Sim
Não tenho certeza
Não
10.
Você usa atualmente, ou já usou, produtos de tabaco?
11.
Você usa atualmente, ou já usou, drogas ilícitas?
12.
Com que frequência você bebe álcool?
Nunca
Ocasionalmente
Mensalmente
Semanalmente
Diariamente
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Instruções do Modelo
O modelo de formulário de histórico médico ajuda os prestadores de cuidados de saúde a recolher históricos médicos abrangentes dos pacientes antes ou durante as consultas clínicas. Este modelo gratuito simplifica a admissão, estruturando perguntas para conclusão rápida on-line, no celular ou pessoalmente.

O formulário inclui campos para nome completo, idade, sexo, telefone e e-mail, além de listas de verificação para condições pessoais e familiares (asma, câncer, doenças cardíacas, diabetes, hipertensão, distúrbios psiquiátricos, epilepsia), sintomas atuais, medicamentos e alergias a medicamentos.

Também pergunta sobre tabaco, uso de drogas ilegais e frequência de álcool para apoiar a avaliação de risco. Os casos de uso incluem clínicas de cuidados primários, consultórios especializados, fisioterapia, internação em telessaúde, triagem pré-consulta e internações hospitalares. As respostas podem ser impressas, incorporadas em um site ou sincronizadas com o Google Drive, o Dropbox e os CRMs para uma manutenção de registros perfeita. Visualize envios em dispositivos móveis e acesse-os off-line com um aplicativo complementar para fluxos de trabalho flexíveis.

Clique em "Usar este modelo" para personalizar e começar a coletar históricos de pacientes imediatamente e com segurança hoje mesmo.

Comece em 3 passos simples

1

Usar Este Modelo

Clique em "Usar este modelo" para o abrir no SurveyMars. Pode pré-visualizar e testar sem se registar.

2

Personalize o seu inquérito

Edite perguntas, carregue o seu logótipo e adapte o design à sua marca. Crie inquéritos profissionais sem conhecimentos técnicos.

3

Partilhe e recolha respostas

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