テンプレート 患者情報 症状スクリーニングフォームテンプレート

症状スクリーニングフォームテンプレート

症状スクリーニングフォームテンプレート

すぐに使えるテンプレートから、30秒でアンケートを作成できます。テンプレートを選んでカスタマイズし、共有して回答を簡単に集められます。
4.7/5
G2評価
500,000+
アンケートが作成されました
10,000+
チームが利用
このテンプレートを使用
永久無料
クレジットカード不要
アンケート、質問、回答の数に制限なし
9
質問
このテンプレートを使用

症状スクリーニングフォームテンプレート

このフォームに定期的に記入してください。
wait loading
*
1.
患者の氏名
*
2.
日付
*
3.
時間帯
午前 (6:00 - 11:59)
午後 (12:00 - 17:59)
夕方 (18:00 - 23:59)
*
4.
この時期にどのような症状が出ましたか?[チェックボックス]
頭痛
吐き気がします
目まいがします
光に対する感受性
かすみ
嘔吐
食欲不振
非常に暖かい、または非常に寒いと感じる
*
5.
どのような活動をしましたか?簡単な説明を記入してください。
*
6.
この時期、あなたは何を食べたり飲んだりしましたか?
*
7.
どのくらいの水を飲みましたか?(1杯=200cc)
1〜2カップ
3〜4カップ
4〜5カップ
5〜6カップ
8.
薬を服用している場合、服用しましたか?
はい
いいえ
9.
該当する場合は、頭痛に影響を与える他の引き金について説明してください。
image result
テンプレート紹介
症状スクリーニングフォームテンプレートは、臨床医や診療所が患者の症状データを迅速に収集し、摂取またはフォローアップの訪問中に考えられる原因を評価するのに役立ちます。

この無料テンプレートには、患者の名前と日付、時刻、一般的な症状(頭痛、吐き気、めまい、光に対する過敏症、かすみ目、嘔吐、食欲不振、発熱)、活動と食べ物/飲み物の説明、水分補給レベル、服薬アドヒアランス、その他のトリガーのスペース。質問は、完了を早め、分析を簡素化するために、ほとんどが多肢選択式または短答式です。

使用シナリオには、慢性疾患の定期的なモニタリング、予約前のスクリーニング、治療後のフォローアップ、急性エピソード中のトリアージ、または遠隔症状の追跡が含まれます。フォームはコーディングなしで完全にカスタマイズ可能で、アイテムの並べ替え、オプションの調整、必須フィールドの設定、リンクや QR コードによる埋め込みや共有が可能です。コーディング不要 - レイアウト、テーマ、必須フィールドのカスタマイズ、ウィジェットの追加、応答のエクスポートを簡単かつ安全に行うことができます。

「このテンプレートを使用」をクリックして、診療所用に症状スクリーニングフォームテンプレートをカスタマイズして展開します。

3つの簡単なステップで開始

1

このテンプレートを使用

「このテンプレートを使用」をクリックすると、SurveyMarsで開けます。登録しなくてもプレビューやテストができます。

2

アンケートをカスタマイズ

質問を編集し、ロゴをアップロードして、ブランドに合ったデザインに調整できます。専門知識がなくてもプロ品質のアンケートを作成できます。

3

共有して回答を収集

リンク、QRコード、Webサイトへの埋め込みで共有できます。回答は届き次第、ダッシュボードに表示されます。

ユーザーの声

世界中のユーザーに利用されています

G2でさらにレビューを見る
関連テンプレート
すべてのテンプレートを見る