Template 患者情報 Mpox調査テンプレート

Mpox調査テンプレート

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9
Questions
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Mpox Survey Template

We value your input. Please take a few moments to complete this short survey about Mpox.
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1.
Age range
Under 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 and over
2.
Gender identity
Male
Female
Non-binary
Prefer not to say
3.
Have you ever received a diagnosis of Mpox?
Yes
No
4.
If yes, when did the diagnosis occur?
5.
Which symptoms did you experience?
6.
Have you been vaccinated against Mpox?
Yes
No
7.
If yes, how many vaccine doses did you receive?
8.
Where did you learn about Mpox?[チェックボックス]
Health professional
News articles
Social media
Friends/Family
Other
9.
Any other comments or concerns?
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Template instructions
Mpox 調査テンプレートは、一般の人々、患者、医療提供者から mpox (旧サル痘) に関する情報を収集するように設計されています。この無料テンプレートを使用して、意識、症状、ワクチン接種率、危険因子、ケアへのアクセスを測定します。

テンプレートには、年齢層や性別などの人口統計項目、診断とワクチン接種に関する病歴の質問、症状チェックリスト、診断日と追加コメントのオープンフィールドが含まれています。質問は簡潔で、オンライン、クリニック、またはコミュニティのアウトリーチ環境に適しています。これには、多肢選択式フィールドとオープンテキストフィールドが含まれます。

理想的なユーザーには、サーベイランス、ワクチン接種研究、またはコミュニティ啓発キャンペーンを実施している公衆衛生機関、研究者、病院、NGO が含まれます。このフォームはプライバシーに配慮したデータ収集をサポートしており、統合、電子署名、レポート作成のために SurveyMars でカスタマイズできます。管理者は、結果をエクスポートし、迅速な意思決定のためのサマリーレポートを生成できます。

「このテンプレートを使用」をクリックして、mpox調査テンプレートを迅速かつ安全に開き、変更し、展開し、実用的なデータの収集を開始します。

Get Started in 3 Simple Steps

1

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Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

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