Modello Moduli di consenso Modello di modulo di consenso per la cura della pelle

Modello di modulo di consenso per la cura della pelle

Modello di modulo di consenso per la cura della pelle

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Skincare Consent Form Template

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Primary Skin Concerns [Domanda a scelta multipla]
Acne / Frequent Blemishes
Fine Lines / Wrinkles / Aging
Dark Spots / Hyperpigmentation / Uneven Tone
Redness / Rosacea / Broken Capillaries
Extreme Dryness / Dehydration
High Sensitivity / Easily Irritated
*
Are you currently using any of the following ingredients in your daily routine? [Domanda a scelta multipla]
Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac
Alpha Hydroxy Acids (AHAs) (e.g., Glycolic, Lactic, Mandelic Acid)
Beta Hydroxy Acids (BHAs) (e.g., Salicylic Acid)
Benzoyl Peroxide
Hydroquinone (Skin lightening creams)
None of the above
*
Have you taken Accutane (Isotretinoin) within the last 6 to 12 months?
Yes
No
*
Medical Conditions & Contraindications [Domanda a scelta multipla]
Pregnant or currently nursing
History of cold sores / Herpes Simplex flare-ups
Active Eczema, Psoriasis, or Dermatitis on the face
Prone to Keloid scarring
Autoimmune disease (e.g., Lupus, Scleroderma)
Diabetes (Can affect skin healing times)
None of the above
*
Have you received any of these treatments recently? [Domanda a scelta multipla]
Facial Waxing, Sugaring, or Threading (within the last 5 days)
Chemical Peel (within the last 2 weeks)
Laser Skin Resurfacing or IPL (within the last 4 weeks)
Cosmetic Injectables / Botox / Dermal Fillers (within the last 2 weeks)
None of the above
*
Do you have any known allergies? (Particularly to aspirin, latex, nuts, fruits, or synthetic fragrances)
Yes (Please specify)
No
*
Informed Consent & Disclaimers [Domanda a scelta multipla]
I understand that skincare treatment results vary by individual. No specific outcome or cure can be 100% guaranteed.
I acknowledge that temporary side effects can include redness, mild swelling, flaking, peeling, stinging, or irritation, which usually fade within a few days.
I agree to follow the post-treatment care instructions provided by my esthetician, including daily application of SPF 30+ and avoiding direct sun exposure.
I affirm that all information provided in this form is accurate to the best of my knowledge, and I have not withheld any medical history.
*
Do you consent to before-and-after photographs being taken of your treatment area?
Yes, for both clinical files and marketing purposes. (Photos may be shared on social media, but my eyes/identifying features will be blurred if requested).
Yes, for clinical records ONLY. (Photos will remain strictly confidential in my secure digital file to track skin progress).
No, I do not consent to any photographs.
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Istruzioni per il modello

Il modello di modulo di consenso per la cura della pelle è uno strumento professionale di accoglienza pensato per saloni di bellezza, cliniche dermatologiche e studi di cura della pelle per raccogliere informazioni sulla salute dei clienti e ottenere il consenso al servizio prima dei trattamenti viso o estetici.


Copre la storia delle allergie cutanee, le condizioni sensibili, i dati medici in corso e le chiare opzioni di riconoscimento della responsabilità con sezioni semplici di compilazione e a scelta multipla. Personalizza gli articoli di trattamento, i promemoria di controindicazione e le dichiarazioni di responsabilità post-cura per trattamenti viso, peeling e trattamenti di cura della pelle al laser, poi condividi il modulo con i clienti prima degli appuntamenti.


Tutti i moduli inviati proteggono sia i fornitori di servizi che i clienti documentando il consenso informato per tutti i servizi di cura della pelle.


Clicca su "Usa questo modello" per semplificare il processo di accoglienza del tuo salone e standardizzare l'autorizzazione dei servizi di skincare sicura e conforme.

Inizia in 3 semplici passaggi

1

Usa questo modello

Fai clic su "Usa questo modello" per aprirlo in SurveyMars. Puoi visualizzarlo in anteprima e provarlo senza registrarti.

2

Personalizza il tuo sondaggio

Modifica le domande, carica il tuo logo e adatta il design al tuo brand. Crea sondaggi professionali senza competenze tecniche.

3

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