Template Informazioni per il paziente Modello per sondaggio Mpox

Modello per sondaggio Mpox

Modello per sondaggio Mpox

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Mpox Survey Template

We value your input. Please take a few moments to complete this short survey about Mpox.
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1.
Age range
Under 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 and over
2.
Gender identity
Male
Female
Non-binary
Prefer not to say
3.
Have you ever received a diagnosis of Mpox?
Yes
No
4.
If yes, when did the diagnosis occur?
5.
Which symptoms did you experience?
6.
Have you been vaccinated against Mpox?
Yes
No
7.
If yes, how many vaccine doses did you receive?
8.
Where did you learn about Mpox?[Domanda a scelta multipla]
Health professional
News articles
Social media
Friends/Family
Other
9.
Any other comments or concerns?
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Template instructions
Il modello di indagine Mpox è progettato per raccogliere informazioni sull'mpox (precedentemente vaiolo delle scimmie) dal pubblico, dai pazienti e dagli operatori sanitari. Usa questo modello gratuito per misurare la consapevolezza, i sintomi, la copertura vaccinale, i fattori di rischio e l'accesso alle cure.

Il modello include elementi demografici come la fascia d'età e il sesso, domande sull'anamnesi su diagnosi e vaccinazione, liste di controllo dei sintomi e campi aperti per la data della diagnosi e ulteriori commenti. Le domande sono concise e adatte a contesti di sensibilizzazione online, clinica o comunitaria. Include campi a scelta multipla e a testo aperto.

Gli utenti ideali includono agenzie di sanità pubblica, ricercatori, ospedali e ONG che conducono sorveglianza, studi sull'assorbimento dei vaccini o campagne di sensibilizzazione della comunità. Il modulo supporta la raccolta di dati sensibili alla privacy e può essere personalizzato in SurveyMars per integrazioni, firme elettroniche e reportistica. Gli amministratori possono esportare i risultati e generare report di riepilogo per un rapido processo decisionale.

Fai clic su "Usa questo modello" per aprire, modificare e distribuire il modello di indagine mpox in modo rapido e sicuro e iniziare a raccogliere dati utilizzabili.

Get Started in 3 Simple Steps

1

Use This Template

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

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