Modèle Formulaires de consentement Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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sur G2
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Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
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Gratuit pour toujours
Aucune carte de crédit requise
Enquêtes, questions et réponses illimitées
14
Questions
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Skincare Consent Form Template

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Primary Skin Concerns [Cases à cocher]
Acne / Frequent Blemishes
Fine Lines / Wrinkles / Aging
Dark Spots / Hyperpigmentation / Uneven Tone
Redness / Rosacea / Broken Capillaries
Extreme Dryness / Dehydration
High Sensitivity / Easily Irritated
*
Are you currently using any of the following ingredients in your daily routine? [Cases à cocher]
Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac
Alpha Hydroxy Acids (AHAs) (e.g., Glycolic, Lactic, Mandelic Acid)
Beta Hydroxy Acids (BHAs) (e.g., Salicylic Acid)
Benzoyl Peroxide
Hydroquinone (Skin lightening creams)
None of the above
*
Have you taken Accutane (Isotretinoin) within the last 6 to 12 months?
Yes
No
*
Medical Conditions & Contraindications [Cases à cocher]
Pregnant or currently nursing
History of cold sores / Herpes Simplex flare-ups
Active Eczema, Psoriasis, or Dermatitis on the face
Prone to Keloid scarring
Autoimmune disease (e.g., Lupus, Scleroderma)
Diabetes (Can affect skin healing times)
None of the above
*
Have you received any of these treatments recently? [Cases à cocher]
Facial Waxing, Sugaring, or Threading (within the last 5 days)
Chemical Peel (within the last 2 weeks)
Laser Skin Resurfacing or IPL (within the last 4 weeks)
Cosmetic Injectables / Botox / Dermal Fillers (within the last 2 weeks)
None of the above
*
Do you have any known allergies? (Particularly to aspirin, latex, nuts, fruits, or synthetic fragrances)
Yes (Please specify)
No
*
Informed Consent & Disclaimers [Cases à cocher]
I understand that skincare treatment results vary by individual. No specific outcome or cure can be 100% guaranteed.
I acknowledge that temporary side effects can include redness, mild swelling, flaking, peeling, stinging, or irritation, which usually fade within a few days.
I agree to follow the post-treatment care instructions provided by my esthetician, including daily application of SPF 30+ and avoiding direct sun exposure.
I affirm that all information provided in this form is accurate to the best of my knowledge, and I have not withheld any medical history.
*
Do you consent to before-and-after photographs being taken of your treatment area?
Yes, for both clinical files and marketing purposes. (Photos may be shared on social media, but my eyes/identifying features will be blurred if requested).
Yes, for clinical records ONLY. (Photos will remain strictly confidential in my secure digital file to track skin progress).
No, I do not consent to any photographs.
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Instructions du modèle

Le modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau est un outil professionnel d’admission conçu pour les salons de beauté, les cliniques dermatologiques et les studios de soins de la peau afin de recueillir les informations sur la santé des clients et d’obtenir le consentement au service avant les traitements du visage ou de l’esthétique.


Elle couvre les antécédents d’allergie cutanée, les affections sensibles, les dossiers médicamenteux en cours et les choix clairs de reconnaissance de responsabilité avec des sections simples de remplissage et de choix multiples. Personnalisez les articles de traitement, les rappels de contre-indication et les déclarations de responsabilité post-soins pour les soins du visage, peelings et traitements au laser, puis partagez le formulaire avec les clients avant les rendez-vous.


Tous les formulaires soumis protègent à la fois les prestataires de services et les clients en documentant un consentement éclairé pour tous les services de soins de la peau.


Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour simplifier le processus d’admission de votre salon et standardiser une autorisation de service de soins de la peau sûre et conforme.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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