Template Renseignements pour le patient Modèle d’enquête sur la variole simienne

Modèle d’enquête sur la variole simienne

Modèle d’enquête sur la variole simienne

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Questions
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Mpox Survey Template

We value your input. Please take a few moments to complete this short survey about Mpox.
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1.
Age range
Under 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 and over
2.
Gender identity
Male
Female
Non-binary
Prefer not to say
3.
Have you ever received a diagnosis of Mpox?
Yes
No
4.
If yes, when did the diagnosis occur?
5.
Which symptoms did you experience?
6.
Have you been vaccinated against Mpox?
Yes
No
7.
If yes, how many vaccine doses did you receive?
8.
Where did you learn about Mpox?[Cases à cocher]
Health professional
News articles
Social media
Friends/Family
Other
9.
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Template instructions
Le modèle d’enquête sur la variole simienne est conçu pour recueillir des informations sur la variole simienne (anciennement variole du singe) auprès du public, des patients et des prestataires de soins de santé. Utilisez ce modèle gratuit pour mesurer la sensibilisation, les symptômes, la couverture vaccinale, les facteurs de risque et l’accès aux soins.

Le modèle comprend des éléments démographiques tels que le groupe d’âge et le sexe, des questions sur les antécédents médicaux concernant le diagnostic et la vaccination, des listes de contrôle des symptômes et des champs ouverts pour la date du diagnostic et des commentaires supplémentaires. Les questions sont concises et adaptées aux contextes en ligne, en clinique ou communautaires. Il comprend des champs à choix multiples et en texte ouvert.

Les utilisateurs idéaux sont les organismes de santé publique, les chercheurs, les hôpitaux et les ONG qui mènent des activités de surveillance, des études sur l’adoption des vaccins ou des campagnes de sensibilisation communautaire. Le formulaire prend en charge la collecte de données sensibles à la vie privée et peut être personnalisé dans SurveyMars pour les intégrations, les signatures électroniques et les rapports. Les administrateurs peuvent exporter les résultats et générer des rapports récapitulatifs pour une prise de décision rapide.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour ouvrir, modifier et déployer le modèle d’enquête sur la variole simienne rapidement et en toute sécurité, et commencer à recueillir des données exploitables.

Get Started in 3 Simple Steps

1

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Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

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