Template Información para el paciente Plantilla de encuesta sobre la viruela símica

Plantilla de encuesta sobre la viruela símica

Plantilla de encuesta sobre la viruela símica

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Mpox Survey Template

We value your input. Please take a few moments to complete this short survey about Mpox.
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1.
Age range
Under 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 and over
2.
Gender identity
Male
Female
Non-binary
Prefer not to say
3.
Have you ever received a diagnosis of Mpox?
Yes
No
4.
If yes, when did the diagnosis occur?
5.
Which symptoms did you experience?
6.
Have you been vaccinated against Mpox?
Yes
No
7.
If yes, how many vaccine doses did you receive?
8.
Where did you learn about Mpox?[Casillas de verificación]
Health professional
News articles
Social media
Friends/Family
Other
9.
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Template instructions
La plantilla de encuesta sobre la viruela símica está diseñada para recopilar información sobre la viruela símica (anteriormente viruela del mono) del público, los pacientes y los proveedores de atención médica. Utilice esta plantilla gratuita para medir la conciencia, los síntomas, la cobertura de vacunación, los factores de riesgo y el acceso a la atención.

La plantilla incluye elementos demográficos como grupo de edad y sexo, preguntas de historial médico sobre diagnóstico y vacunación, listas de verificación de síntomas y campos abiertos para la fecha de diagnóstico y comentarios adicionales. Las preguntas son concisas y adecuadas para entornos de alcance en línea, clínicos o comunitarios. Incluye campos de opción múltiple y de texto abierto.

Los usuarios ideales incluyen agencias de salud pública, investigadores, hospitales y ONG que realizan vigilancia, estudios de aceptación de vacunas o campañas de concientización comunitaria. El formulario admite la recopilación de datos confidenciales y se puede personalizar en SurveyMars para integraciones, firmas electrónicas e informes. Los administradores pueden exportar resultados y generar informes resumidos para una rápida toma de decisiones.

Haga clic en "Usar esta plantilla" para abrir, modificar e implementar la plantilla de encuesta mpox de forma rápida y segura y comenzar a recopilar datos procesables.

Get Started in 3 Simple Steps

1

Use This Template

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

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